【日本医療安全調査機構】ヨード造影剤、β-ラクタム系抗菌薬、抗悪性腫瘍薬などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り死亡した成人事例が19例発生アーカイブ最終更新 2025/03/23 15:471.影のたけし軍団 ★???コメントのURLをコピーコメントを通報コメントの削除依頼日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)は3月19日、ヨード造影剤、β-ラクタム系抗菌薬、抗悪性腫瘍薬などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り死亡した成人事例が19例発生したとして、「医療事故の再発防止に向けた警鐘レポートNo.2」(以下、レポートNo.2)を発行。これを受けて厚生労働省は同日付で、医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室長通知(医政安発0319第6号)および医薬局医薬安全対策課長通知(医薬安発0319第1号)を発出し、関係団体に確認と周知を依頼した。日本医療安全調査機構は、2018年1月に「医療事故の再発防止に向けた提言 第3号:注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」(以下、提言第3号)を発行。①あらゆる薬剤、複数回安全に使用できた薬剤でも発症し得る、②発症の危険性が高い薬剤使用時は注意深い観察を、③症状が出現したら薬剤投与を中止しアドレナリン準備を、④疑いがあればためらわずにアドレナリンの筋肉内注射を、⑤速やかなアドレナリン筋肉内注射が可能な体制の整備を、⑥患者の薬剤アレルギー情報を把握し共有できるシステムを-の6項目を提示していた。今回、提言第3号の公表以降、注射剤の血管内投与後にアナフィラキシーショックを呈し死亡した成人事例が19例集積されたことから、レポートNo.2としてまとめた。原因薬剤は表の通り。種類別では造影剤が9例、抗菌薬が7例と多く、中分類ではヨード造影剤の8例が最多、β-ラクタム系抗菌薬の6例が続いた。初発症状(重複あり)は苦しいの6例が最多で、気分不快、瘙痒感の各4例、咳嗽、嘔気、紅潮・発赤の各3例が続いた。アナフィラキシーに特徴的な皮膚症状がない事例が約7割を占めた。注射剤投与から初発症状発現までの時間中央値は2分(最短:直後、最長:10分)、初発症状から心停止までの時間中央値は7分(同直後、1時間22分)と、進行が極めて速かった。https://medical-tribune.co.jp/news/articles/?blogid=7&entryid=566798https://asset.mtweb.jp/news/59324_tab01.jpghttps://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/02_keisho_report.pdf2025/03/23 09:46:287すべて|最新の50件2.名無しさんQwWGhコメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼アナフィラキシーショック症状だと分からなかったんだろうな。顕著な所見が有れば素人にも分かるが、この様な場合は検査技師には分からない病院でもこの有り様だ。諦めるしか無いだろう。亡くなった人が多く出るまで優先順位は低いから2025/03/23 10:03:553.名無しさんmUslqコメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼ヨードアレルギーあるからな2025/03/23 12:12:204.名無しさんuKVG9コメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼高額バイトの落とし穴2025/03/23 12:28:365.sageach03コメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼まずはゴム手袋を廃止だな2025/03/23 15:44:1016.名無しさんjyghhコメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼>>5病院で使われている手袋なんてラテックスフリーだよ滅菌も未滅菌も2025/03/23 15:46:107.名無しさん574g2コメントのURLをコピーこの ID を非表示コメントを通報コメントの削除依頼Not even justice,I want to get truth !2025/03/23 15:47:48
これを受けて厚生労働省は同日付で、医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室長通知(医政安発0319第6号)および医薬局医薬安全対策課長通知(医薬安発0319第1号)を発出し、関係団体に確認と周知を依頼した。
日本医療安全調査機構は、2018年1月に「医療事故の再発防止に向けた提言 第3号:注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」(以下、提言第3号)を発行。
①あらゆる薬剤、複数回安全に使用できた薬剤でも発症し得る、②発症の危険性が高い薬剤使用時は注意深い観察を、③症状が出現したら薬剤投与を中止しアドレナリン準備を、④疑いがあればためらわずにアドレナリンの筋肉内注射を、⑤速やかなアドレナリン筋肉内注射が可能な体制の整備を、⑥患者の薬剤アレルギー情報を把握し共有できるシステムを-の6項目を提示していた。
今回、提言第3号の公表以降、注射剤の血管内投与後にアナフィラキシーショックを呈し死亡した成人事例が19例集積されたことから、レポートNo.2としてまとめた。
原因薬剤は表の通り。種類別では造影剤が9例、抗菌薬が7例と多く、中分類ではヨード造影剤の8例が最多、β-ラクタム系抗菌薬の6例が続いた。
初発症状(重複あり)は苦しいの6例が最多で、気分不快、瘙痒感の各4例、咳嗽、嘔気、紅潮・発赤の各3例が続いた。アナフィラキシーに特徴的な皮膚症状がない事例が約7割を占めた。
注射剤投与から初発症状発現までの時間中央値は2分(最短:直後、最長:10分)、初発症状から心停止までの時間中央値は7分(同直後、1時間22分)と、進行が極めて速かった。
https://medical-tribune.co.jp/news/articles/?blogid=7&entryid=566798
https://asset.mtweb.jp/news/59324_tab01.jpg
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/02_keisho_report.pdf
病院でもこの有り様だ。諦めるしか無いだろう。亡くなった人が多く出るまで優先順位は低いから
ゴム手袋を廃止だな
>>5
病院で使われている手袋なんてラテックスフリーだよ
滅菌も未滅菌も